19장 수술의 원칙 Principles of Surgery(1)

수술의 원칙(Princeiples of Surgery)

무균적 방법(aseptic technique)은 수술로 발생할 수 있는 감염 위험을 최소화하기 위하여 적용하는 대표적인 과정이다. 

살균제(disinfectant)는 수술실 내의 장비들을 철저하게 소독하는 데 사용한다. 살균제는 환축이 아닌 무생물인 기구에 사용한다. 

모든 수술 기구는 오염의 강력한 원인이 될 수 있다. 사용한 수술 기구는 일단 조직이나 피 같은 찌꺼기를 깨끗하게 씻어낸다. 그러고 나서 수술을 진행하기 전에 멸균한다. 멸균(sterilization)은 모든 미생물을 파괴하는 과정이다. 멸균 방법에는 고압증기와 화학약품을 이용하는 두 가지 방법이 있다. 

증기멸균기(autoclave)는 고압증기 방식으로 수술기구를 멸균하는 데 사용한다. 물은 100℃에서 끓는데, 추가적인 열을 가하는 것은 물을 더욱 빠른 속도로 끓게 하며 더 많은 증기를 발생시키지만, 그 자체의 온도가 올라가지는 않는다. 증기멸균기 내에서는 물이 끓는 순간에 도달하면 압력이 증가하면서 단단하게 밀폐되게 된다. 이렇게 증기멸균기 내의 압력이 증가하면 더 높은 온도에 도달할 수 있게 된다. 수술팩은 증기멸균기에 넣고, 250~270℉(121~132℃)에서 15~30분간 유지한다. 이 온도에서는 세균 포자나 곰팡이를 포함한 모든 미생물이 사멸된다. 멸균한 수술 기구를 식별하기 위하여 특수한 열 감지 마커(heat-sensitive marker)를 사용한다. 가장 많이 사용되는 것은 기구를 싸고 팩을 봉할 때 쓰는 특수 테이프이다. 이 테이프는 처음에는 희미한 선이 있는 옅은 갈색이다. 멸균 과정을 거치고 나면, 이 선은 아주 진한 갈색으로 변한다. 이것으로 증기 멸균 과정을 거친 수술 기구를 확인할 수 있다. 테이프는 수술 팩 내의 기구들이 멸균되었음을 보장하지는 않지만, 팩의 바깥 표면을 보면 멸균 온도까지 도달했는지 확인할 수 있다. 

 

자주 사용하는 수술 기구의 목록은 다음과 같다. 

1. 메스(scarpel) : 대부분 수술은 조직 절개에서부터 시작된다. 메스나 수술도(surgical knife)는 절개를 위한 도구이다. 

2. 바늘집게(needle holder) : 봉합에 사용하는 바늘을 잡기 위한 기구이다. 대부분의 바늘집게에는 바늘을 잡는 부분에 톱니 모양의 텅스텐 탄화물 구조물이 있다. 이 구조물은 매우 단단하며 내구성이 좋다. 대부분 바늘집게에는 단계식 잠금 장치(ratchet)가 있어서, 지속적으로 힘을 주어 잡지 않아도 바늘을 고정하고 유지시킬 수 있다. 

3. 가위(scissors) : 다양한 종류의 수술용 가위를 사용할 수 있다. 일반적으로 수술 팩에는 취약한 조직 절제에 사용하는 메쩬바움 가위와 치밀한 조직 절제에 사용하는 좀 더 묵직한 메이요 가위를 넣는다. 

4. 조직겸자(tissue forceps) : 대부분 조직겸자는 집게 형태로 되어 있다. 용도에 따라 조직겸자의 끝은 형태가 다양하다. 

5. 지혈겸자(hemostatic forceps) : 이러한 용도의 겸자는 hemostats라고 부르기도 한다. 이 기구는 단계식 잠금 장치가 있고, 혈관을 결찰하기 위하여 사용한다. 일단 혈관을 집은 후 결찰을 하면 출혈을 방지할 수 있다. 시술 종류에 따라 다양한 크기를 사용할 수 있다. 

6. 견인기(retractors)  : 수술 부위를 더 노출할 수 있도록, 조직을 잡아서 술야(surgical rear)를 확보하는 역할을 한다. 

7. 수술포겸자(towel forceps or tosel clamps) : 수술포는 수술 시 절개 부위만 제외한 나머지 부위의 환축을 덮는 데 사용한다. 수술포는 멸균 상태인 수술자와 수술 기구가 환축과 수술대 주변으로부터 오염되는 것을 방지하는 역할을 한다. 

8. 난소제거갈고리(spay hook) : 난소제거갈고리는 비교적 절개창을 통해서도 난소각을 견인하여 들어올릴 수 있다. 

 

증기멸균방법에 의해 손상 가능성이 있는 기구들은 화학적인 방법으로 멸균해야 한다. 에틸렌옥사이드(ethylene oxide)는 화학적으로 멸균하는 데 사용하는 가스이다. 이 에틸렌옥사이드는 독성이 있기 떄문에, 독성 가스가 누출되어 주변 환경에 일으킬 오염을 막아주고, 멸균시킨 수술 기구는 꺼내 놓고 환기할 수 있는 특수한 공간(chamber)을 필요로 한다. 

 

수술자 또한 세균 오염의 원인 중 하나가 될 수 있다. 수술자는 수술모와 수술 마스크를 착용한다. 다음으로, 수술자는 수술전 세척(surgical scrub) 방법으로 손과 팔뚝을 씻는다. 항균(antiseptic) 비누를 사용하여 피부 전체를 세척한다. 수술자의 수술전 세척 과정은 피부의 먼지나 기름을 제거하고 세균의 수도 크게 줄인다. 항균제를 사용할 때에는 피부와 항균제의 접촉 시간이 매우 중요하다. 항균제는 세균을 즉시 사멸하지 못하기 때문에, 이를 위해서는 어느 정도 미생물과의 접촉 시간이 필요하다. 수술전 세척에서의 기본 규칙은 이를 5분 동안 지속하는 것이다. 수술전 세척 중에는 손을 팔꿈치보다 높게 유지하도록 한다. 원리를 가장 깨끗이 유지해야 하는 부위를 가장 높이 유지하는 것이다. 

간호사는 수술자가 멸균된 수술용 가운(sterile surgical gown)을 입도록 도와준다. 멸균된 수술용 장갑(sterile surgical glove)을 착용하고, 수술용 장갑의 팔목부위가 수술용 가운 소매의 팔목 부위를 덮어서 밀폐시키도록 한다. 

동물 또한 수술을 위하여 수술전 소독 준비가 되어야 한다. 수술 부위의 털은 삭모한다. 피부는 항균 비누로 문질러 닦는다. 수술 전 세척은 먼지나 기름을 제거하며 세균 수를 크게 줄인다. 동물에서 준비할 때도, 항균제와의 접촉 시간은 동일하게 중요하다. 

 

수술자와 환축의 준비가 모두 끝나면, 실제 수술이 시작된다. 수술과정에서의 감염 위험은 수술 부위의 오염 정도와 정비례한다. 수술자의 주변 환경 또한 가지각색이다. 외양간 환경은 언제든 돌풍이 불어서 먼지가 일어날 수 있고, 혹은 수술장 내로 고양이가 점프하여 뛰어들 가능성이 있다. 

 

열상치료(Laceration Healting)

수술은 창상을 만든다. 수술과 외상에서는 치유 과정에 대한 이해가 필수적이다. 

외상이 일어나거나 절개를 하면, 지혈 단계(hemostasis phase)가 바로 즉시 일어나게 된다. 출혈은 실제로 오염된 상처를 씻어내는 이점이 있다. 출혈 순간 혈관은 수축하고 혈류는 줄어든다. 혈액은 응고되기 시작하고, 이는 동물에서 출혈로 인한 과도한 혈액 손실을 방지해 주는 역할을 한다. 혈액 응고(clot)는 정상 부위를 채워서 이를 막는다. 응괴가 건조해지기 시작하면서 가피(scab)가 형성된다. 가피는 손상된 부위를 보호하면서, 가피 아래의 손상 부위에서 치유 과정이 진행되는 것을 도와준다. 

염증 단계(inflammation phase)는 지혈 단계에서부터 진행된다. 혈관은 이후에 확장되어서 더 많은 백혈구들을 손상 부위로 끌어들이게 된다. 이 백혈구들은 손상된 조직이 침투한 세균을 제거하는 것을 돕는다. 손상된 조직은 혈장이 상처 부위로 누출되게 한다. 확장된 혈관에서는 온도가 상승하고, 이로 인하여 빨갛게 보이는 발적이 생긴다. 누출된 혈장은 부종을 일으키고, 이러한 부종은 신경말단에 압박을 일으켜서 통증을 유발한다. 열(heat), 발적(redness), 부종(edema), 통증(pain)이 염증 단계에서 정의되는 표준적인 증상이다. 

다음으로 치유 과정은 회복(repair) 및 증식 단계(proliferation phase)로 들어서게 된다. 이러한 과정은 실제로 염증 단계와 동시에 시작된다. 이 과정에서는 결합조직세포가 손상 부위로 들어가서 섬유성 결합조직(fibrous connective tissue)을 형성하기 시작한다. 섬유질과 기질이 쌓이면서 세포의 증식이 일어난다. 이와 함께, 모세혈관이 형성된 결합조직 내로 새롭게 자라나기 시작한다. 상처 부위가 벌어졌을 때, 이러한 모세혈관과 결합조직의 결합으로써 붉은 색의 살집이 형성된 것이 보인다. 이러한 치유조직을 육아조직(granulation tissue)이라고 한다. 육아조직은 형성된 조직 표면의 오돌토돌한 육아성(granular) 외형에서 그 이름이 유래되었다.

육아조직은 지속적으로 치유과정이 이루어지는 데 필수적인 역할을 한다. 이 조직은 벌어진 창상의 가장자리 사이의 공간을 채워서 감염을 막는 방어막 역할을 한다. 풍부하게 발달한 모세혈관에서는 침투한 세균을 포식하도록 백혈구들을 보내준다. 육아조직은 표면에 상피세포가 장착하도록 유도하여, 창상 사이에 가교 역할도 한다. 

육아조직이 형성되면, 창상 가장자리에 있던 상피세포가 창상 부위로 이동하기 시작한다. 이 세포들은 처음에는 가피 바로 아래 부위에서 단일층을 형성하며, 창상의 가장자리끼리 연결이 이루어지도록 한다. 이 단일층의 세포들이 증식하면서 그 층이 두터워지게 된다. 가피가 너무 일찍 제거되면, 새롭게 형성되고 있던 상피층에 손상을 주어서 치유가 늦어지게 된다. 이렇게 일단 상피세포가 창상부위를 덮으면, 완전히 치유된 것처럼 보일 수 있다. 하지만 치유 과정은 마지막 단계인, 손상 전의 원래 조직처럼 회복되는 리모델링 단계(remodeling phase)까지 계속 진행된다. 이 과정은 일반적으로 처음 상처가 난 이후부터 몇 주 이내에 시작되지만, 수년간 지속될 수도 있다. 치유되고 있는 창상 내 결합조직은 실제로 시간이 지나면서 점차 상처의 크기를 줄여준다. 

가능하다면 수술 절개로 인한 창상 가장자리는 봉합사로 봉합해 준다. 피부의 가장자리는 서로 함께 나란히 맞물리게 붙여 주어야 치유가 빠르게 일어날 수 있다. 잘 봉합한 절개창에서는 1~2일 이내에 상피세포가 결손 부위에 채워질 수 있다. 1기 유합(first intention healing)은 창상 피부 가장자리를 나란히 맞물리게 높는 것을 말한다. 치유 과정을 일반적으로 꽤 빠르고 성공적이다. 손상이 생기면, 세균은 창상 내로 증식하기 시작한다. 손상된 조직, 혈액, 혈장을 세균이 자랄 수 있는 아주 좋은 배지 역할을 한다. 최적기(golden period)는 손상 발생 후 첫 6~8시간으로, 이때의 세균 수는 중등도의 수준이며 정상 부위를 닫을 수 있다. 이 시기에 해당하는 열상은 1기 유합으로써 닫을 수 있다.

2기 유합(second intention healing)은 창상 부위의 피부 가장자리 사이의 공간에 육아조직이 채워진 후 상피 세포가 덮이는 것까지의 치유 과정을 말한다. 2기 유합으로 하는 치료는 특히 큰 창상에 효과적이다. 말은 육아(새살, proud fresh)라고 하는 조직이 생기기 쉬운 동물이다. 육아는 창상의 육아조직이 과도하게 자라나서 창상 부위를 상피세포가 덮지 못하는 상태이다. 이것은 보통 다리의 무릎 아래 부분에 나타난다. 이 육아 부위에는 기저 조직이 거의 없어서 치유되는 동안 상대적으로 큰 장력이 생기게 된다. 이러한 육아의 생성을 방지하려면, 말에서는 열상을 봉합하여 1기 유합을 유도하는 것이 이상적이다. 2기 유합이 필요한 경우에는, 창상 부위의 움직임을 제한하는 것이 치유에 도움이 된다. 이를 위하여 무릎 아래 부위에 붕대는 단단하게 감아야 한다. 

절개된 수술창을 성공적으로 회복시키고, 치유 시간을 줄이기 위하여 지켜야 하는 몇 가지의 필수적인 기본 원칙이 있다. 환자의 준비나 수술자의 처치, 이 모든 과정이 무균적으로 준비되어야 한다. 수술 중에는 조직을 최대한 조심스럽게 다루어야 염증의 발생 범위를 최소화하는 데 도움이 된다. 과도한 부종은 치유 과정을 더디게 할 수 있다. 

외상으로 발생한 창상을 봉합할 경우, 창상 내 혹은 피부 가장자리의 죽은 조직이나 오염된 조직을 제거해야 한다. 괴사조직 제거(debridement)는 손상된 혹은 오염된 조직을 제거하는 과정을 말한다. 나아가, 제거하고 남은 조직 부위는 체내 면역시스템의 발현으로 제거되어야 비로소 치유 과정이 일어날 수 있다. 

창상이나 동맥 혹은 정맥에서는 출혈이 생길 수 있다. 창상 부위를 닫기 전에는 지혈을 잘 해 놓도록 한다. 모세혈관에서 새어 나오는 출혈은 크게 문제되지 않지만, 출혈이 심한 경우에는 조직이 유합하지 않고 오히려 조직을 분리시켜서 세균이 번식하는 장소를 만들어낼 수 있다. 이렇게 생긴 문제들은 치유를 더디게 한다. 

사강은 수술에서 고려해야 할 중요한 개념인데, 이를 조직 사이가 분리되면서 생길 수 있는 잠재적인 공간을 뜻한다. 혈종(hematoma)은 사강 내에 혈액이 축적된 것을 말한다. 장액종(seroma)은 약간의 적혈구가 포함된, 혈장과 유사한 액체가 축적된 것을 말한다. 농양(abscess)은 앞의 액제와는 다른 최악의 액체가 사강에 축적된 것이다. 농양 내 액체는 세균, 백혈구, 죽은 조직으로 이루어져 있다. 

사강 내에 축적된 이러한 액체는 절개된 피부 부위가 받는 장력을 증가시키고, 사강 아래쪽 조직과 피부와의 유압을 방해한다. 완전히 유합되고 치유되기 위해서는, 사강 내의 액체를 제거해야 할 필요가 있다. 

이러한 타입의 액체 저류를 예방하기 위해서는 1) 사강의 크기가 작은 경우에는 조직끼리 봉합하는 방법을 사용할 수 있다. 예를 들어, 절개 부위의 각 가장자리 피하 조직끼리 봉합할 수 있는데, 이는 사강 크기를 효과적으로 줄인다. 3) 두 번째 방법은 배액관을 설치하는 것이다. 

열개(dehiscence, 창상 가장자리 터짐)는 봉합선 전체에 걸쳐 발생할 수도 있고, 좀 더 작은 부위에서만 발생할 수도 있다. 이러한 치유 부전 형성에는 많은 요인들이 관여한다. 절개 부위가 너무 강한 장력이 가해지는 경우 봉합사에 의하여 조직 단면이 찢어질 수 있다. 봉합사를 피부 절개선 가장자리에 너무 가까게 위치시키거나, 과도하게 단단히 묶는 부적절한 봉합법 역시 열개를 일으킬 수 있다. 절개 부위의 감염 또한 열개를 일으킬 수 있다. 마지막으로 동물이 상처 부위를 핧거나 긁는 행위 역시 열개를 형성할 수 있는 외상이 될 수 있다. 

 

봉합사의 선택은 봉합하는 조직의 종류, 그 부위가 필요로 하는 힘의 크기에 따라 달라진다. 봉합사는 흡수성 봉합사와 비흡수성 봉합사로 나눈다. 일반적으로 흡수성 봉합사는 체내에 사용한다. 시간이 지날수록, 체내에서는 흡수성 봉합사가 파괴되기 시작하여 결과적으로 완전히 분해되고 사라지게 된다. 이 봉합사를 사용하는 목적은 절개 부위가 충분히 치유될 시간까지 충분한 힘을 유지시켜 주는 데 있다. 

비흡수성 봉합사는 체내에서 파괴되지 않으며, 일반적으로 피부 절개창을 닫을 때 사용한다. 이 봉합사는 동물의 체내에서 분해되지 않기 때문에 나중에 지거해야 한다. 비흠수성 봉합사를 체내에 남겨둘 경우, 주의할 점은 봉합사가 동물체 내에서 조직반응을 일으킬 수 있다는 것이다. 이러한 경우, 봉합사를 제거하기 위한 2차 수술이 필요하다. 

봉합사와 함꼐 사용하는 수술용 바늘 역시 다양한 모양과 사이즈가 있다. 바늘 끝의 모양에 따라 환침과 각침으로도 구분한다. 단면을 보면, 환침은 원모양으로, 각침은 삼각형으로 보인다. 봉합사는 절개선을 맞붙여 잡고, 고정하는 데 필요한 힘의 크기도 고려햐여 선택해야 한다. 봉합사의 사이즈를 표기하기 위하여 개발된 단위에서는 가장 작은 직경의 10-0에서부터 가장 큰 직경인 7까지 개발되었다. 예를 들어, 저자는 개의 피부를 닫을 때는 보통 3-0을 사용하며, 소의 피부를 닫을 때는 2나 3을 사용한다. 

절개 부위를 닫을 때에는 다양한 봉합법을 적용할 수 있다. 일반적으로 사용하는 방법은 단순결절봉합법(simple interrupted suture)이다. 이 봉합법은 봉합사를 절개 양쪽 부분에 바로 통과시켜서 매듭지은 후, 실 끝을 자르는 방법이다.단순결절봉합법은 절개선의 양쪽 가장자리를 깔끔하게 나란히 맞붙여 놓을 수 있다. / 단순연속봉합법(simple continuous suture)은 결절봉합법과 비슷하게 시작한다. 연속봉합법의 경우, 첫 번째 매듭을 지은 후 실을 자르지 않는다. 이 봉합법은 처음에 매듭을 실시한 후 조직을 지속적으로 관통하여, 절개 시작선의 반대쪽 끝에 도달할 때까지 계속 이어진다. 절개선이 끝난 반대쪽 끝에서 봉합사를 매듭짓고 자른다. 단순연속봉합법은 단순결절봉합법에 비하여 훨씬 빠르게 실시할 수 있다. 단점은, 봉합사에서 1군데라도 문제가 생기거나 매듭이 풀릴 경우, 봉합을 실시한 모든 부위에서 안정적으로 유지되지 못한다는 것이다. 

일반적으로 사용하는 또 다른 봉합방법으로는 매트리스봉합법(mattress suture)이 있다. 이 봉합법 중 하나로 수평메트리스봉합법(horizontal mattress)이 있다. 이 봉합은 바늘이 절개 부위 양쪽 가장자리를 똟고 통과하는 것으로 시작한다. 그 다음, 실이 통과한 아래로 바늘을 이동시킨 후, 이전 진행 방향과 반대 방향으로 바늘을 톨려서 절개선을 통과시키는 방법이다. 실의 양쪽 끝에 매듭을 실시하면, 매듭이 절개선의 한쪽 방향에 따라서 위치하게 된다. 장점은 매듭이 장용하는 면적이 넓다는 것이다. 따라서 매트리스 봉합법은 주로 장력이 많이 작용하는 부위에 사용한다. 

매듭을 짖는 방법은 외과의에게 필수적인 기술이다. 봉합 부위를 단단히 고정하기 위하여, 여러 번 옭매듭(square knot)을 짓는다. 매듭을 짖는 횟수는 사용한 봉합사의 종류에 따라 다르게 한다. 매듭을 지을 때에는 너무 강하게 당기지 않는 것이 중요하다. 봉합할 때 조직 양쪽 가장자리를 제자리에 맞물리게 위치시키며, 조직이 찢어지거나 주름이 생길 정도의 손상을 가하지 말아야 한다. 

여러 번 옯매듭을 짓는 것은 실제로 완성된 매듭고리(overhand knot)를 여러 개 형성하여 겹겹이 쌓이게 하는 것이다. 조직이 장력을 받고 있을 경우에는, 두 번째 매듭을 짓기 전에 첫 번째 매듭 고리가 풀릴 수 있다. 이것을 방지하기 위하여 surgeon's throw 방법을 사용할 수 있다. 이 방법은 첫 번째 매듭에서 형성된 매듭고리에 한 번 더 봉합사를 감아 통과시켜 매듭짓는 것이다. 이후에는 일반적으로 하는 옯개듭법으로 여러 번 매듭지으면 된다. 

 

 

* 1기 유합 first intention healing

* 2기 유합 second intention healing

* 괴사조직 제거 debridement

* 농양 abscess

* 무균적 방법 aseptic technique

* 열개 dehiscence

* 위확장염전증 gastric dilatation volvulus syndrome,GDV

* 육아(새살) proud fresh

* 육아조직 granulation tissue

* 장문합 intestinal anastomosis

* 장액종 seroma

* 항균 antiseptic 

* 혈종 hematoma