18장 질병의 진단 Diagnosis of Disease

질병진단(Disease Diagnosis) 

모든 질병 증례의 진단은 기존 병력(기왕력, history)에서부터 시작해야 한다. 모든 기왕력에는 다음과 같은 기본적인 원리들이 있다. 환축정보(signalment)는 동물에 대한 기본적인 기술이다. 이러한 기본 정보에는 이름 혹은 동물의 숫자, 연령, 축종, 성별(중성화 여부), 생식기관 상태(임신 여부, 출산 횟수 등), 서식처(집안 혹은 집 밖에서 사는 고양이 혹은 개인지의 여부, 말의 훈련 상태)가 포함된다.  

다음 과정은, 검사를 통하여 나타나는 주요 임상증상에 대하여 논의하는 것이다. 이러한 논의들이 일단 정립되면, 문제를 일으켰던 예전 병력에 대하여 더욱 자세한 질문들을 할 수 있다. 보통 질문들은 문제 정도, 질병의 과정(급작스럽게 일어났는지 혹은 점진적으로 발생했는지의 여부), 질병의 진행 양상에 따라 다루어진다.

민간요법에 대하여 물어보는 것은 항상 중요하다. 이러한 치료는 감지하기 힘든 증상을 만들 수 있다. 

수의사에게는 기왕력의 내용을 파악하는 것 또한 중요하다. 예를 들어 개가 많이 먹지만 체중은 계속 감소하는 경우, 설사나 물 섭취에 대하여 질문을 해야 한다. 만성적인 기생충 감염 시 잘 먹는다 하더라도 체중이 감소될 수 있다. 설사가 있었던 동물의 경우도 진단에 도움을 줄 수 있다. 당뇨병을 앓고 있는 개의 경우 종종 비슷한 증상을 보이지만, 과도하게 목말라하기도 한다. 

또한 매우 구체적이면서도 명확하게 질문하는 것이 중요하다. 

 

진단에서의 그 다음 과정은 신체검사이다. 신체검사를 할 때는 동물의 검사할 수 있는 모든 장기에 대한 검사를 진행할 필요가 있다. 많은 질병에서 1개의 기관 이상이 영향을 받기 때문이다. 모든 기관들에서의 문제를 발견하는 것은 기저 질병의 진단에서 중요하다. 단 신체검사를 통하여 모든 가능성 있는 질병들을 검사할 필요는 없다. 

신체검사의 첫 번째 단계는 동물의 외관을 전체적으로 관찰하는 것이다. 다음으로, 많은 수의사는 동물의 활력 징후를 확인한다. 체온, 맥박, 호흡률이 이에 포함된다. 맥박은 1분에 몇 번 뛰는지를 확인할 뿐만 아니라, 박동의 세기나 주기 또한 측정해야 한다. 

정상적인 동물의 잇몸이나 점막은 분홍빛이다. 빈혈인 동물의 경우 더욱 창백한 점막을 볼 수 있다. 건강한 동물에서의 CRT(capillary refill time)는 1~2초 미만이다. 그러나 혈액이 모세혈관까지 효과적으로 가지 못하는 동물의 경우, CRT는 더욱 늦어질 것이다. 

청진기(stethoscope)는 신체검사에서 중요한 도구이다. 심음은 박동이 규칙적인지, 심잡음이 있는지의 여부를 확인하기 위하여 측정한다. 맥박은 심장과 동시에 촉진하여 측정한다. 맥박은 심장 수축 시 생기는 것이므로 확인하는 것이 중요하다. 호흡기계 역시 청진기로 측정한다. 흉부를 검진하면서 폐에 질병이 있는지 측정한다. 

청진기는 위장관계의 정상음을 들을 때에도 사용된다. 반추동물에서의 제1위 활동은 동물의 건강을 측정하는 데 매우 중요하다. 제2위 전위(displaced-)의 경우 가스가 찬 상태로 위쪽으로 움직이며, 정상 위치에서 벗어나 있다. 이를 진단하기 위해서 청진기를 소의 복벽에 대고 흉관 끝까지 이동하면서 살펴본다. 청진하는 동안, 복벽을 손가락으로 빠르게 쳐본다. 위는 가스와 액체로 팽창되어 있기 때문에, 이러한 과정을 통해서 ping음을 낼 수 있다('ping음'은 벽에 동전이 떨어지면서 내는 소리와 같다). ping음이 있다는 것은 액체가 들어 있는 기관이 가스로 팽창되어 있음을 의미한다. 

막에서도 장관계의 정상음을 측정해보는 것이 필요하다. 복명(borborygmi)은 장에서 가스가 이동할 때 나는 소리이다. 이러한 소리는 말의 목부 어느 곳에서도 들을 수 있다. 이러한 소리가 들리지 않는 것은 그 부분의 장 활동에 문제가 있음을 나타낸다. 즉 변이 꽉 차 있거나 장이 꼬였을 때에 해당된다. 

반려동물에서 복부 촉진은 특히 중요하다. 반려동물에서는 일반적으로 편안한 상태라면 여러 기관을 촉진할 수 있다. 많은 개와 고양이에서 신장, 방광, 비장, 간의 꼬리엽 끝을 느낄 수 있다. 이 때 정상크기, 모양, 민감도를 측정할 수 있다. 복부 촉진은 반려동물에서 비뇨기계를 측정하는 데 가장 중요한 방법이다. 

직장 검사를 통하여, 수컷 개에서 전립선의 크기나 모양을 검사할 수 있다. 골반의 내부 골격 구조물 또한 촉진할 수 있다. 결장의 변 상태 역시 직장 검사를 통해 확인할 수 있다. 직장 검사는 변을 보기 힘든 개를 검사하는 데 매우 중요한 진단 방법이다. 변을 보기 힘든 노령견의 경우, 마르고 딱딱한 변으로 인하여 변비가 생겼거나, 전립선 비대로 인하여 변이 나오기 힘들어질 수 있다. / 말이나 소의 경우, 직장 검사는 더욱 많은 정보를 제공해줄 수 있다. 

신경계와 근골격계의 검사는 동물을 관찰할 때 시작한다. 걸음걸이나 동물의 움직임을 통하여 파행이나 무력감 혹은 운동계에 영향을 미칠 수 있는 신경계 이상을 쉽게 확인할 수 있다. 완벽한 신경계 검사는 모든 뇌신경이나 몸의 반사신경을 검사하는 것이다. 종종 검사항목을 줄이기 위하여 광범위한 검사를 실시한다. / 눈 검사는 신경검사로 간주될 수 있다. 동공반사와 시력은 검사에서 중요한 부분이다. 또한 시신경은 신경계에서 실제로 볼 수 있는 유일한 신경이다. 검안경(ophthalmoscope)은 시신경, 망막, 망막혈관들 같은 눈 안쪽의 구조를 살펴볼 때 쓰이는 기구이다. 

수의사는 시각적 관찰과 근골격계의 촉진에 의존해야 한다. 근골격계 문제는 부종과 같이 보이거나 만져질 수도 있다. 

림프계는 피부 아래의 림프절을 촉진함으로써 검사할 수 있다. 림프절의 비대는 이 부위에서의 감염이나 종양을 암시하는 것일 수도 있다. 

수유하는 동물을 검사할 때, 비유기관(mammary system)을 확인한다. 유선은 부기 혹은 열이 촉진될 수 있다. 우유에서도 이상 분비 징후가 없는지 검사한다. 유선염은 전형적으로 우유 내 얇은 조각이나 덩어리를 유발한다. 이러한 덩어리들은 감염으로 인하여 유선을 통과하는 다수의 백혈구(WBCs)에 의하여 형성된다. 

병력과 신체검사에 따라서 사례가 평가된다. 1) 문제 중심적 접근법에서 문제들은 목록화 된다. 다음으로 감별진단(differential diagnosis)의 목록이 개발된다. 처음에 진단이 가장 가능성 높은 원인과 함께 내려진다. 그 후에 진단적 계획이 질환을 확정 혹은 배제하기 위하여 개발된다. 가능한 검사의 방대한 목록이 있을 수 있다. 이러한 검사는 혈액검사, 소변분석, 방사선, 생검, 병리학도 포함된다. 

혈액검사의 항목은 매우 다양하다. 헤마토크릿, 일반혈액검사, 혈액화학검사가 일반적으로 사용되는 혈액검사이다. 헤마토크릿은 혈액이 몇 퍼센터의 적혈구로 이루어졌는지를 제공하는 빠른 검사법이다. 

일반혈액검사(CBC)는 더 많은 혈액량이 필요하다. 이 검사는 적혈구(RBC) 수를 평가한다(헤마토크릿 검사도 포함된다). 또한 적혈구의 크기, 헤모글로빈의 양 및 혈소판의 수를 측정할 수 있어 빈혈이 있는 환축을 평가할 수 있는 유용한 정보를 제공한다. 또한 이 검사는 전체 백혈구(WBC)수를 측정할 수 있어 감염성 및 염증성 질환을 평가하는 데 도움을 줄 수 있다. WBC 변화의 전형적인 예는 세균성 감염에서 나타난다. 일반적으로 총 백혈구수 및 주로 호중구 수가 빠르게 증가한다. 이러한 변화는 호중구가 골수로부터 빠르게 배출되면서 급속하게 일어난다. 감염이 지속되면 골수는 감염과 싸우는 세포들이 극대화되도록 하는 미숙한 호중구(간상호중구, band cell)를 더 많이 배출한다. 

 

화학적 정보는 혈당, 전해질, 단백질, 간, 췌장효소, 빌리루빈, 질소화합물 검사를 통하여 얻는다. 혈당량은 췌장의 재분비호르몬 기능을 명백하게 검사할 수 있지만, 이는 식사나 스트레스 요소에 의해 변하기도 한다는 점을 유의해야 한다. 또한 전해질은 동물의 수화상태나 호르몬 검사에 가장 중요하다. 예를 들어, 부신피질(겉질)기능저하증은 칼슘과 나트륨의 수치가 낮다. 

혈액 내의 단백질 수치는 동물이 탈수에 빠졌을 때 검사해볼 수 있다. 다른 요소들도 혈중 단백질에 영향을 미친다. 단백질은 간에서 생산되는 알부민과 글로불린, 항체단백질로 나누어진다. 알부민(albumin)은 간질환 시 낮은 생산성을 보이고, 추가적으로 기생충 감염, 신장이나 소화기 질환 시에도 과도하게 낮은 수치를 보인다. 알부민 수치가 매우 낮으면 혈액의 삼투압 또한 크게 낮아지게 되며, 이는 혈관에서 주위 조직으로의 흐름을 약해지게 된다. 만약 단백질의 글로불린 파면이 높게 나온다면 이는 만성 감염일 수 있다. 이러한 장기간의 감염은 신체가 많은 양의 항체를 생산할 기회를 얻도록 한다. 

간은 대사활동이 활발한 기관이다. 이는 세포 안의 다양한 효소로 인하여 기능을 수행한다. 간에서 생산되는 효소의 두 가지 예로는 알라닌 아미노전이효소(ALT)와 알칼리 인산분해효소(alkaline phophatase, ALP)가 있다. ALT는 기본적으로 간세포 안에서 발견되며, 그로 인하여 간세포 손상 시 직접적으로 증가하게 된다. 간세포의 염증이나 사멸 시 혈청 내 ALT 수치는 급격하게 증가하게 된다. 아세트아미노펜 독성 역시 간세포 손상을 일으킬 수 있다. / 알칼리 인산분해효소는 간보다는 뼈, 신장, 소화기관, 태반에서 더 많이 발견된다. 알칼리 인산분해효소가 큰 수치로 증가되었다면, 담관의 염증이나 막힘으로 인하여 발생된 것이다. 또한, 코르티코스테로이드에 의한 반응으로써 증가가 되며, 부신수질저하증이 발생되었을 시 증가된 수치를 볼 수 있다. 

빌리루빈 역시 많은 화학적 정보를 가지고 있다. 빌리루빈은 적혈구 세포가 파괴됨으로써 생산된다. 간은 이들 세포의 조직들을 재분해시킨다. 빌리루빈 수치가 높다면 간이 그 기능을 하지 못하거나, 적혈구가 매우 빠르게 파괴되기 때문일 것이다. 

췌장의 외분비 일부는 지질분해효소(lipase)와 아밀라아제 효소를 생산한다. 간에서 일어나는 반응과 같이, 췌장에서 염증 시에 이 효소들은 혈액에서 수치가 상승한다. 만성 췌장염이나 췌장의 염증 발생은 구토하는 개에서 흔히 발생한다. 이는 특히 전반적으로 개에서 고지방식을 먹일 때 흔하다. 

크레아티닌과 요소질소화합물은 질소 결합의 찌꺼기이다. 이 물질들은 신장에서 제거가 이루어진다. 따라서 신장 내에 질병이 발생하거나, 탈수 시에 이 2개의 구성 물질은 수치가 올라가게 된다. 보통 탈수 시 단백질 수치는 잘 올라간다. 그러나 다른 수치 등을 비교하여, 단백질 수치 증가가 탈수로 인한 것인지, 신장 질병에 의한 것인지 굽ㄹ할 수 있다. 이러한 것의 예로는 인(phosphorus)과 빈혈 증상이 있다. 

전혈의 수치와 화학적 프로필은 많은 정보를 제공한다. 하지만 이것이 모든 것을 설명하지는 않는다. 이 두 가지의 간단한 검사는 기관 체계의 넓은 범위에서 이용하며, 정보를 제공한다. 검사의 많은 부분이 혈액을 이용한다. 호르몬 수치나 이 호르몬에 따른 정상적인 피드백 조절을 검사할 수 있다. 또한 혈액응고 타임을 측정함으로써 개별 응고인자를 측정할 수 있다. 독소도 혈액 내에서 검출할 수 있지만, 먼저 특별한 독소가 존재할 것이라는 추측부터 해야 할 것이다. 

 

요 분석에 혈액검사를 추가하여 신장 기능을 검사하면 좀 더 좋은 정보를 얻을 수 있을 것이다. 보통 요 분적은 화학적 프로필에서 나오는 정보와 결합하여 이용된다. 한 예로 화학적 프로필에서 요소와 크레아틴 둘다 적당히 높은 상태를 보이는 개를 고려해보자. 우선 신장질환인지, 탈수에 의한 결과인지 결정하기 위하여 개의 소변을 모은다. 전형적으로 동물이 탈수라면, 신체 수분 밸런스를 유지하기 위하여 신장에서 (물의) 재흡수가 촉진되므로 소변은 특이적으로 비중이 매우 높을 것이다. 반대로 신장 문제라면 비중은 매우 낮을 것이다. 

 

방사선은 동물의 신체 내부를 보는 데 유용하다. 뼈를 검사하는 데 방사선 검사는 가장 좋은 방법일 것이다. 골절은 방사선을 통해야 확실하게 확인하고 진단할 수 있다. 그러나 모든 방사선으로 간단명료하게 진단을 내릴 수 있는 것은 아니다. 엑스레이는 밀도에 따라 다르게 표현되기 때문에 중요한 정보를 제공해 줄 수 있다. 동물에서는 크게 공기, 지방, 연부조직, 뼈, 미네랄(MBWFA)의 5가지 밀도를 구분할 수 있다. 이것들은 각각 밝고 어두운 정도로 표현되며, 정상적인 패털에서 변화된 것을 해석할 수 있다. 또한 여기에서는 3차원적 대상이 2차원으로 표현되는 점에 주의를 가져야 한다. 전통적으로 90º 정도의 차이가 있는 2개의 시점을 통하여 촬영해야 환축을 제대로 검사할 수 있을 것이다. 

흉부 방사선에서 흉곽(가슴우리)은 척추골(척추뼈)와 갈비, 흉골(복장뼈)의 뼈 윤곽이 분명하게 구별된다. 공기가 차 있는 폐(허프)는 어둡게 보인다. 심장과 주위 혈관은 중간 음영을 나타낸다. 폐는 흉곽 안쪽에 있기 때문에, 흉강 안에 액체가 차 있다면 폐는 압착이 될 것이며, 이로 인하여 폐엽의 윤곽이 작아보일 것이다. 

해부학적 지식은 방사선학을 이해하는 데 큰 도움을 준다. 정상적인 구조의 위치를 검사할 뿐 아니라, 다른 구조물과의 정상 크기 관계 역시 설명할 수 있다. 흉강 방사선을 다시 예로 들면, 이는 심장의 비정상적인 비대를 검사하는 데 유용하다. 

많은 경우에서 방사선은 다른 검사들의 결과와 종합되어 진단의 실마리를 제공한다. 화학적 프로필을 검사하는 중, 아밀라아제가 증가하면 췌장염을 의심할 수 있다. 췌장염은 췌장 주위의 염증으로 위와 간 아래 부분에서 발생된다. 이는 방사선상 세밀함을 잃어버린 것으로 나타난다. 따라서 두 인접한 구조물 간의 차이의 분명성이 떨어지게 된다. 

정상 조직의 다른 음영은 진단하는 데에 충분하지 않을 수도 있다. 확실하게 하기 위해서는 특이 구조물의 윤곽에 대조적인 조영제를 이용해야 한다. 대표적으로 바륨은 경구 투여하여 소화기계의 폐쇄 유무를 알 수 있다. 조영제는 척추 안에 주사하여 디스크 판정에 이용한다. 방광결절과 종양을 확신하기 위해서는 방사선 영상의 대조가 분명해야 한다. 

 

다른 흔하게 사용되는 방법으로는 조직시료나 생검물을 검사실에 의뢰하는 것이 있다. 이것은 수술 이후 제거된 종양 조직이나 전체 구조물이다. 생검 적출은 종양 전체를 제거하는 것이 목표이다. 종양 유형의 결정은 나중에 치료를 어떻게 해야 할지에 필요한 정보이다. 다양한 종양들은 각기 다른 양상을 가진다. 만약 수술 시 양성종양이나 종양이 아닌 세포라면, 추후 다른 치료를 요구하지 않는다. 반면 악성종양의 경우, 앞으로 무엇을 해야 할지 생검을 통하여 많은 정보를 제공하게 된다. 방사선이나 화학적 치료방법이 신체에 남아 있는 종양세포를 죽이는 데 이용되고 있다. 

다른 방법으로는 바늘과 주사기를 이용한 세침흡인생검법이 있다. 바늘을 종양에 삽입한 후 주사기로 뽑아낸다. 바늘 안에 세포들이 남아 있으므로, 다시 슬라이드에 세포를 조심히 분사한 후 보내면 된다. 이 방법은 수술보다는 적게 침습하지만, 시료 양이 매우 적어 때로는 충분한 정보를 제공하지 못할 수도 있다. 같은 방법이 자가면역성 질환이나 감염성 질환이 있는 동물의 질병 조직 진단에 사용된다. 

이 모든 과정을 하기 위해서는, 병리학자는 세포와 조직에 대한 충분한 지식을 갖추어야 한다. 병리학자는 우선 정상 조직을 이해하고 비정상 조직을 설명할 수 있어야 한다. 또한 부검 및 사체 해부를 통하여, 동물이 질병을 가지고 죽었는지를 알아야 한다. 부검은 농장 단위의 건강이나 공중 보건에서 중요한 역할을 한다. 감염 지역의 액체나 감염 조직에서 면봉으로 모은 표본은 감염의 정체를 파악하기 위한 시료이다. 이러한 시료는 부검을 통하여 혹은 살아있는 동물로부터 채취할 수 있다. 살아 있는 동물에서의 시료는 우유, 요, 혈액, 점막, 감염부위의 액체로부터 얻어진다. 

어떤 증례는 감염불질을 분리하기가 어려울 수 있다. 혈청반응은 특이 물질에 대한 항체를 측정한다. 이를 위해서는 혈청학적 검사 결과에 따른 체액성 면역반응을 이해해야 할 것이다. 양성결과는 동물이 그 질병에 걸렸는지 증명할 수는 없지만, 예전에 그 물질에 노출되었음을 의미한다. 음성반응 역시 검사 가능한 항체 수준까지 농도가 올라가기 전에 시료를 채취하여 검사된 결과일 수도 있다. 

혈청학(serology) 검사는 동물에서 3주 혹은 4주 간격으로 두번에 걸쳐서 하게 된다. 만약 항체 수준이나 농도 변화가 있다면, 그 동물은 그 물질에 대하여 노출되었거나 재반응이 일어난 것이다. 

대개 진단은 얻어진 정보를 토대로 하여 확실하게 결정되고, 그 이후에 치료가 진행된다, 예를 들면, 다갈, 빈뇨, 식욕부진, 체중감소, 구토 증상을 보이는 15살 고양이를 고려해보자. 이 고양이는 혈액화학검사에서 크레아틴, 요소, 인 성분이 증가된 것으로 나타났다. 추가적으로 혈당과 갑상선호르몬 수치는 정상이다. 일반혈액검사(CBC)에서 백혈구 수치는 정상이지만, 빈혈 증상이 나타났다. 요검사에서 소변은 매우 희석되 있지만, 동물은 탈수 증상을 보인다. 이러한 정보들을 통하여 신부전이라는 진단을 내리고 치료를 시작하게 된다.  

처음 실시한 검사하 진단에 실마리를 제공해 주지 않는다면, 다른 방법을 생각하여 진단을 내려야 한다. 수의사가 할 수 있는 모든 방법을 해 보아도 알 수 없다면 전문가에게 의뢰한다. 이러한 전문가는 수술, 약리, 암 등의 특화된 영역의 전문가를 의미한다. 이들은 좀 더 특화된 교육을 받고 훈련된 사람들이며, 더욱 복잡한 장비(CT, MRI, 초음파, 내시경 등)를 이용하여 진단을 내리게 된다. 

초음파 기술은 더욱 경제적이며, 많은 기술자들이 사용할 수 있도록 되어 있다. 초음파 영상은 매우 높은 주파수로 음파를 이용하여 신체 안으로 투과된다. 이 음파의 반사는 조직과 구조물에 충돌하여 정보를 평가하게 된다. 음파는 1초에 발생한 진동수로 측정된다. 보통 음파 주파수는 20,000kHz 범위만큼 들을 수 있다. 1kHz는 1초에 1,000cycle과 같은 양이다. 초음파 진단은 2~15MHz의 더 높은 진동을 이용한다. 1MHz는 1,000kHz 혹은 1,000,000 cycle/s 이다. 따라서 초음파는 사람이 들을 수 없다. 초음파는 탐촉자를 통하여 음파를 발생시킨다. 털을 민 피부에 젤을 발라서 탐촉자와 피부 사이의 간격을 더 줄인 후에 사용하면, 조직 아래로 음파가 전달된다. 초음파는 시간 당 매우 짧은 간격으로 방출되고, 방출이 안 되는 짧은 시간차를 통하여 조직으로부터 반사된 음파를 받아들여서 컴퓨터가 평가하게 된다. 그 음파의 특징 및 반사속도는 초음파 기계를 통하여 영상으로 전환된다. 

방사선 사진은 장기의 전반적인 크기, 모양, 위치에 대한 대략적인 윤곽을 보여준다. 초음파 검사는 추가적으로 내부 장기의 세부적인 모양이나 밀도 등을 보여준다. 이것은 실체 수축을 관찰할 수 있는 심장에서 특히 유용한다. 초음파 검사는 간이나 비장 내부의 종양의 존재를 명확하게 보여준다. 또한 주사기나 생검 시 이용되는 기구를 사용할 때, 채취하는 부위를 지시해 주기도 한다. 

 

임상분야(Clinical Practice)

1) 중성화되지 않은 노력의 개의 자궁감염

2) 구토하는 개의 장내 이물질 

3) 구토하는 개의 췌장염  

 

 

* 검안경 ophthalmoscope

* 복명 borborygmi

* 환축정보 signalment